ГРИПП

.

По поводу происхождения слова «инфлюэнца» (устаревшее название гриппа) существует несколько версий. По одной из них, оно родилось в Италии в середине XV века, после серьезной эпидемии, которую приписывали воздействию (influence) звезд. По другим гипотезам, это слово произошло от латинского «influere» (вторгаться) или от итальянского «influenza di freddo» (последствие охлаждения). Голландское слово «griep», которое применяют в разговорном языке подобно английскому «flu», происходит от французского «gripper» и является собирательным понятием, обозначающим большое число респираторных заболеваний, вызываемых более чем 100 вирусами, являющимися возбудителями инфекций верхних дыхательных путей. Название заболевания gripper означает «хватать, ловить». Во время известной «черной» пандемии грипп был назван «испанкой». В конце XIX века за ним закрепилось название «инфлюэнца», которое довольно распространено и сегодня.


Грипп — это тяжелая вирусная инфекция, которая поражает мужчин, женщин и детей всех возрастов и национальностей. Заболевание гриппом сопровождает высокая смертность, особенно у маленьких детей и пожилых людей. Эпидемии гриппа случаются каждый год обычно в холодное время года и поражают до 15 % населения земного шара.
Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ отнимают у нас в течение всей жизни суммарно около 1 года. Человек проводит эти месяцы в недеятельном состоянии, страдая от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма ядовитыми вирусными белками.
Грипп и ОРЗ постепенно подрывают сердечно-сосудистую систему, сокращая на несколько лет среднюю продолжительность жизни человека. При тяжелом течении гриппа часто возникают необратимые поражения сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов, центральной нервной системы, провоцирующие заболевания сердца и сосудов, пневмонии, трахеобронхиты, менингоэнцефалиты.
Вирус гриппа, рассматриваемый под электронным микроскопом, напоминает каштан в оболочке с шипами. «Шипы» состоят из белков, которые обеспечивают видоизменяемость вируса — наиболее характерную черту, отличающую его от других известных вирусов. Даже незначительного изменения структуры белка достаточно, чтобы вирус появился в новой форме, доставив всем много неприятностей. Вирус гриппа впервые был выделен в 1933 г. С этого момента ведутся исследования по разработке эффективных средств защиты против него. Но до сих пор они не принесли желаемых результатов.
Термин «острое респираторное заболевание» (ОРЗ) или «острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ) охватывает большое количество заболеваний, во многом похожих друг на друга. Основное их сходство состоит в том, что все они вызываются вирусами, проникающими в организм вместе с вдыхаемым воздухом через рот и носоглотку, а также в том, что все они характеризуются одним и тем же набором симптомов. У больного несколько дней отмечается повышенная температура тела, воспаленное горло, кашель и головная боль. Самым распространенным респираторным заболеванием является острый ринит (насморк); он вызывается целым рядом родственных вирусов, известных как риновирусы. При выздоровлении все эти симптомы исчезают и не оставляют после себя никаких следов. Однако было бы совершенно неправильным называть все ОРЗ и ОРВИ гриппом. Грипп вызывается непосредственно вирусом гриппа (Myxovirus influenzae), относящимся к семейству ортомиксовирусов.
Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире и составляет 95 % всех инфекционных заболеваний.

Вирусы гриппа
Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру и размер 80-120 нанометров.
Сердцевина вируса содержит одноцепочную отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая объединяет их, образуя нуклеопротеид.
На поверхности вируса находятся выступы (гликопротеины) — гемагглютинин (названный по способности агглютинировать эритроциты) и нейраминидаза (фермент). Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке. Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина, и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения.
Нуклеопротеид (также называемый S-антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены (гемагглютинин и нейраминидаза — V-антигены), напротив, изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса.
Вирус гриппа А, как правило, вызывает заболевание средней или сильной тяжести. Поражает как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы). Именно вирусы гриппа А ответственны за появление пандемий и тяжелых эпидемий. Известно множество подтипов вируса типа А, которые классифицируются по поверхностным антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе: на настоящий момент известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Вирус видоспецифичен: то есть, как правило, вирус птиц не может поражать свинью или человека, и наоборот.
Вирус гриппа В, как и вирус гриппа А, способен изменять свою антигенную структуру. Однако эти процессы выражены менее четко, чем при гриппе типа А. Вирусы типа В не вызывают пандемии и обычно являются причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколько стран. Вспышки гриппа типа В могут совпадать с таковыми гриппа типа А или предшествовать ему. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции (чаще вызывая заболевание у детей).
Вирус гриппа С достаточно мало изучен. Известно, что, в отличие от вирусов А и В, он содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты и один поверхностный антиген. Инфицирует только человека. Симптомы болезни обычно очень легкие, либо не проявляются вообще. Он не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям. Является причиной спорадических заболеваний, чаще у детей. Антигенная структура не подвержена таким изменениям, как у вирусов типа А. Заболевания, вызванные вирусом гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А. Клиническая картина такая же, как при легких и умеренно тяжелых формах гриппа А.
Специфичность вирусов в отношении хозяев является свойством вирусов гриппа, имеющем принципиальное значение. Это свойство обусловлено распознаванием молекулами гемагглютинина вируса специфических рецепторов галактозы на клетках хозяина. Связывание галактозы этими рецепторами отличается у человека и у птиц. Вот почему невозможно заражение человека вирусом гриппа птиц. Однако вспышка птичьего гриппа в Гонконге в 1997 (когда было отмечено заражение человека от птиц) подтвердила, что в жизни бывает исключение из правил. Предполагается, что водоплавающие птицы выступают в роли резервуаров вирусов, поскольку в них обнаружены все известные серотипы гемагглютинина и нейраминидазы.
Вирус гриппа наиболее устойчив при низких температурах: он может сохраняться при температуре 4 °C в течение 2–3 недель; прогревание при температуре 50–60 °C вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут, действие дезинфицирующих растворов — мгновенно.
Инкубационный период вируса гриппа в организме — 1–3 дня.

Тем не менее и в этих случаях происходит обширное поражение эпителия дыхательных путей вирусом, а несоблюдение постельного режима и врачебных рекомендаций может привести к воспалению легких, придаточных пазух носа, среднего уха, поражению сердца и другим осложнениям.

История гриппа
Первые упоминания о гриппе были отмечены много веков назад — еще в 412 году до н. э. Описание гриппоподобного заболевания было сделано Гиппократом. Также гриппоподобные вспышки были отмечены в 1173 году. Первая задокументированная пандемия гриппа, унесшая много жизней, случилась в 1580 году.
В 1889–1891 гг. произошла пандемия средней тяжести, вызванная вирусом типа H3N2.
Печально известная «испанка», вызванная вирусом H1N1, свирепствовала в 1918–1920 гг. Это самая сильная из известных пандемий, унесшая, по самым скромным подсчетам, более 20 млн жизней. От «испанки» серьезно пострадало 20–40 % населения земного шара. Смерть наступала крайне быстро. Человек мог быть еще абсолютно здоров утром, к полудню он заболевал и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто умирали от осложнений, вызванных гриппом, например пневмонии. Необычной особенностью «испанки» было то, что она часто поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую очередь страдают дети и пожилые лица).
Возбудитель заболевания, вирус гриппа, был открыт в 1931 году. Вирус гриппа А впервые был идентифицирован английскими вирусологами в 1933 году. Тремя годами позже был выделен вирус гриппа В.
В 1940 году было сделано важное открытие: вирус гриппа может быть культивирован на куриных эмбрионах. Благодаря этому появились новые возможности для изучения вируса гриппа.
В 1947 году Тейлором был впервые выделен вирус гриппа С.
В 1957–1958 гг. случилась пандемия, которая получила название азиатского гриппа, вызванная вирусом H2N2. Пандемия началась в феврале 1957 года на Дальнем Востоке и быстро распространилась по всему миру. Только в США во время этой пандемии скончалось более 70 000 человек.
В 1968–1969 гг. население Земли поразил средний по тяжести гонконгский грипп, вызванный вирусом H3N2. Пандемия началась в Гонконге в начале 1968 года. Наиболее часто от вируса страдали пожилые люди старше 65-летнего возраста. Всего число погибших от этой пандемии составило 33 800 человек.
В 1977–1978 гг. зафиксирована относительно легкая по степени тяжести пандемия, названная русским гриппом. Вирус гриппа (H1N1), вызвавший эту пандемию, уже вызывал эпидемию в 50-х гг. Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся после 1950 г.

Антигенная изменчивость
Изменчивость вируса гриппа общеизвестна. Эта изменчивость антигенных и биологических свойств является фундаментальной особенностью вирусов гриппа типов А и В. Изменения происходят в поверхностных антигенах вируса — гемагглютинине и нейраминидазе. Вероятнее всего, это эволюционный механизм приспособляемости вируса для обеспечения выживаемости. Новые штаммы вирусов, в отличие от своих предшественников, не связываются специфическими антителами, которые накапливаются в популяции. Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт).
Антигенный дрейф — происходит в период между пандемиями у всех типов вирусов (А, В и С). Это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов (гемагглютинина и нейраминидазы), вызываемые точечными мутациями в генах, которые их кодируют. Как правило, такие изменения происходят каждый год. В результате возникают эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна.
Антигенный шифт — через нерегулярные интервалы времени (10–40 лет) появляются вирусы с сильными отличиями от основной популяции. Эти изменения серьезно затрагивают антигенную структуру гемагглютинина, а реже и нейраминидазы. В настоящее время механизм образования новых штаммов вирусов гриппа окончательно неясен. Одна из существующих теорий основана на рекомбинации генов вируса гриппа животных (птиц, свиней) и человека, не имеющему к нему готовых факторов защиты — клеточного и гуморального иммунитета. Многие типы животных — это птицы, свиньи, лошади, морские млекопитающие и др. (включая человека), могут быть инфицированы вирусом гриппа А. Некоторые типы вирусов типа А могут инфицировать несколько типов животных. Вирус гриппа содержит 8 молекул РНК. В случае, если в одном организме (например, свиньи) встречаются два разных вируса гриппа, то они могут обмениваться фрагментами нуклеиновой кислоты друг с другом. Другая теория стоит на позициях рециклич-ного появления вируса в человеческой популяции.

Как происходит заражение
Вирус гриппа очень легко передается. Самый распространенный путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Также возможен (хотя и более редок) и бытовой путь передачи: например, заражение через предметы обихода.
В течение суток через дыхательные пути человека проходит около 15 ООО л воздуха, микробное содержание которого фильтруется и оседает на поверхности эпителиальных клеток. Микробная контаминация воздуха приобретает опасность лишь при наличии в ней болезнетворных вирусов и бактерий, рассеиваемых больными и носителями респираторных инфекций.
При кашле, чиханье, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя выбрасываются частицы слюны, слизи, мокроты с болезнетворной микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа. На короткий промежуток времени вокруг больного образуется зараженная зона с максимальной концентрацией аэрозольных частиц. Частицы размером более 100 мкм (крупнокапельная фаза) быстро оседают. Дальность их рассеивания обычно не превышает 2–3 м.
Степень концентрации вируса гриппа и длительность его пребывания во взвешенном состоянии в воздухе в первую очередь зависят от величины аэрозольных частиц. Последнее определяется силой и частотой физиологических актов — чиханья, кашля, разговора. Эти данные наглядно подтверждают необходимость конкретной санитарной пропаганды соблюдения больными гриппом и другими ОРЗ элементарных гигиенических правил. Стоит убедить больного чихать с закрытым ртом, как количество выбрасываемых в воздух аэрозольных частиц может быть уменьшено в 10–70 раз, а значит, снижена концентрация в воздушной среде вируса гриппа. Если учесть, что 80 % выбрасываемых при этом частиц размером свыше 100 мкм, значит, они быстро будут оседать и иметь эпидемиологическое значение главным образом для лиц, находящихся в непосредственной близости от больного.

Количество и соотношение частиц бактериального аэрозоля при чиханье и кашле

После заражения вирусные частицы задерживаются на эпителии дыхательных путей. Обычно клетки слизистой оболочки носа, горла и респираторного тракта «выметают» вирусы, таким образом предотвращая инфекцию. Однако в некоторых случаях частицы вируса попадают прямо в альвеолы, обходя первичные защитные механизмы организма.
В дыхательных путях вирусы прикрепляются к клетке при помощи гемагглютинина. Фермент нейраминидаза разрушает клеточную мембрану слизистой, и вирус проникает внутрь клетки путем клеточного включения (эндоцито-за). Затем вирусная РНК проникает в клеточное ядро. В результате в клетке нарушаются процессы жизнедеятельности, и она сама, используя собственные ресурсы, начинает производить вирусные белки. Одновременно происходит репликация вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Новые вирусы высвобождаются (одновременно происходит разрушение клетки, ее лизис) и поражают другие клетки.
Размножение вирусов протекает с исключительно высокой скоростью: при попадании в верхние дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 часов количество инфекционного потомства достигает 103, а концу первых суток — 1023. Высочайшая скорость размножения вируса гриппа объясняет столь короткий инкубационный период — 1–2 суток. Быстроте репродукции вируса благоприятствует распространение многих сотен вирионов, подготовленных лишь одной зараженной клеткой.
В дальнейшем вирус попадает в кровь и разносится по всему организму. Активация вирусом всей системы протео-лиза и повреждение клеток эндотелия капилляров приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению ткани. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развивается лейкопения и другие осложнения.
В процессе своей жизнедеятельности вирус гриппа поражает мерцательный эпителий респираторного тракта. Физиологической функцией мерцательного эпителия является очищение дыхательных путей от пыли, бактерий и т. д. Если мерцательный эпителий разрушается, он уже не может в полной мере выполнять свои функции, и бактерии с большей легкостью проникают в легкие. Таким образом появляется опасность развития бактериальной суперинфекции (например, пневмонии и бронхита).
Описанная активность вируса гриппа представляет собой основное отличие между вирусной гриппозной инфекцией и другими ОРЗ, которые не всегда вызывают подобного рода поражения, или вообще не вызывают их. С другой стороны, симптоматика вирусной гриппозной инфекции и других ОРЗ приблизительно одинакова.

Защитные механизмы против вирусной инвазии и репликации
Симптомы гриппа
Грипп — острое высоко контагиозное заболевание, которое отличается резким токсикозом, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.
Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.
Обычно грипп начинается остро. Инкубационный период, как правило, длится 1–2 дня, но может продолжаться до 5 дней.
Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В зависимости от этого у больного может развиться одна из четырех форм гриппа: легкая, среднетяжелая, тяжелая и гипертоксичес-кая. Симптомы и их сила зависят от тяжести заболевания.
В случае легкой (включая стертые и субклинические) формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38 °C, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.
В случае среднетяжелой (манифестной) формы гриппа температура повышается до 38,5-39,5 °C и отмечаются классические симптомы заболевания:
Интоксикация
— Обильное потоотделение;
— Слабость;
— Светобоязнь;
— Суставные и мышечные боли;
— Головная боль;
Катаральные симптомы
— Гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки;
— Гиперемия конъюнктив;
Респираторные симптомы
— Поражение гортани и трахеи;
— Сухой (в ряде случаев — влажный) болезненный кашель;
— Нарушение фонации;
— Боли за грудиной;
— Ринит (насморк);
— Гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки.
Синдром сегментарного поражения легких — динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сер-дечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких; при благоприятном исходе клинико-рен-тгенологические изменения разрешаются (практически бесследно) в течение 2–3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.
Абдоминальный синдром:
— боли в животе.
Диарея отмечается в редких случаях и, как правило, служит признаком других инфекций. То, что известно под названием «желудочный грипп», вызывается совсем не вирусом гриппа.
При развитии тяжелой формы гриппа температура тела поднимается до 40–40,5 °C. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа, появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.
При гипертоксической форме гриппа возникает серьезная опасность летального исхода, особенно для больных из группы риска. Эта форма гриппа включает в себя (помимо вышеперечисленных) следующие проявления:
— Гипертермический синдром;
— Менингизм (единичные или сочетанные менингеаль-ные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек);
— Энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей (объединяют термином нейротоксикоз) — наиболее частая причина летального исхода при тяжелом гриппе;
— Возникновение отечного геморрагического синдрома, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких (геморрагическая пневмония), а также отека мозга у отдельных больных.
Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2–4 дня, и болезнь заканчивается в течение 5-10 дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2–3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница и др.

Основные симптомы гриппа и их локализация
Диагностика гриппа
Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и вероятность эпидемии гриппа.
На ранних этапах инфекции и в неосложненных случаях исследование грудной клетки не обнаруживает изменений. В легких случаях симптомы такие же, как при простуде. От простуды грипп отличается высокой температурой и тяжелой общей симптоматикой. Также для гриппа характерны некоторые особенности, которые включают в себя: Синдром катарального воспаления (негнойные воспалительные изменения носоглотки и конъюнктивы глаз) — типичный диагностический признак многих респираторных вирусных инфекций:
— гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа, мягкого неба и задней стенки глотки, дыхание через нос обычно сохранено;
— отсутствие выраженного экссудативного компонента воспаления; скудное отделяемое серозного и серозно-слизистого характера;
— гиперемия конъюнктив.
Клинические признаки поражения дыхательных путей:
— «запаздывание» катаральных симптомов от начала заболевания на несколько часов или 1–2 дня;
— сухой (в ряде случаев — влажный, с выделением необильной слизистой мокроты) кашель.
Синдром сегментарного поражения легких — динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких (сегментарный отек легких); при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения проходят в течение 2–3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.
Общий анализ крови:
— лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания (в не осложненных случаях количество лейкоцитов остается неизменным);
— лейкопения с относительным лимфоцитозом в дальнейшем.

Специфическая диагностика
Лабораторные диагностические методы предназначены для целей ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики.
Вирус гриппа может быть выделен из мазков горла и носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания. Культурирование производится на 10-11-дневных куриных эмбрионах (в амниотической или аллантоисной жидкости) в течение 48 часов (для достижения необходимого для обнаружения количества вируса). Для определения типа вируса требуется 1–2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры такая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии.
Прямая и непрямая иммунофлуоресценция — при данном способе диагностики цитоплазматические вирусные включения обнаруживают на мазках эпителия слизистой оболочки носа.
Серологический тест показывает наличие антигриппозных антител. Образец для диагностики острой фазы инфекции должен быть взят в течение 5 дней после начала заболевания, и образцы выздоравливающего берутся на 10–14 или 21-й день после начала инфекционного процесса.
Реакция связывания комплемента (CF) — служит выявлению различия между S-антигенами и позволяет узнать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В).
Реакция торможения гемагглютинации (HI) — наиболее важный тест. Позволяет определить различие между V-антиген (поверхностными белками) и, таким образом, подтип вируса. Реакция основана на том, что вирус гриппа способен агглютинировать человеческие или куриные эритроциты, а специфические антитела ингибируют этот процесс.
В настоящее время были разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса гриппа А. Вирусные антигены выявляют в клетках верхних дыхательных путей после их взаимодействия со специфическими антителами.

Осложнения и последствия гриппа
Вирус гриппа, размножаясь в респираторном тракте, вызывает разрушение мерцательного эпителия, физиологической функцией которого является очищение дыхательных путей от пыли, бактерий и т. д. Если мерцательный эпителий разрушается, он уже не может в полной мере выполнять свои защитные функции, и бактерии с большей легкостью проникают в легкие. Таким образом, появляется опасность развития бактериальной суперинфекции.
Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция (вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, или Staphylococcus aureus). Более редко встречается комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Первичная вирусная пневмония — это редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваются «молниеносные» смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3–4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться, прежде всего, у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, сопровождающимися застойными явлениями в легких.
Другие вторичные бактериальные инфекции, часто возникающие после гриппа — ринит, синусит, бронхит, отит.
Осложнение в виде синдрома Рейе встречается практически исключительно у детей (в основном после заболевания гриппом В) после употребления салицилатов (в том числе ацетилсалициловой кислоты) и проявляется сильной рвотой, которая может привести к коме в связи с отеком мозга.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречается у лиц пожилого возраста. Может развиться миокардит и перикардит (воспалительное заболевание мышц сердца, которое может привести к сердечной недостаточности).
После гриппа типа В могут развиться мышечные осложнения, выражающиеся в миозите и других мышечных заболеваниях. Такие осложнения чаще бывают у детей и выражаются в мышечных болях в течение нескольких дней. Также происходит повышение миоглобина в моче (миоглобинурия), что может привести к острому нарушению функции почек.
Иногда отмечается острый поперечный миелит, менингит и энцефалит.
На ослабленный гриппом организм часто садится бактериальная инфекция (пневмококковая, гемофильная, стафилококковая).
После гриппа часто наблюдаются обострения хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма и хронический бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания почек и др.

Госпитализация и смертность при гриппе
Во время эпидемий уровень госпитализации возрастает в 2–5 раз. Особенно высокий уровень госпитализации у маленьких детей (в возрасте до 5 лет), и у пожилых людей (старше 65 лет):
Дети в возрасте до 4 лет — 500 случаев госпитализации на 100 000 населения в группах высокого риска осложнений от гриппа и 200 случаев на 100 000 населения вне группы риска;
Дети 5-14 лет — 200 случаев госпитализации на 100 000 среди группы риска и 20 случаев на 100 000 населения вне группы риска;
Лица 15–44 лет — 40–60 случаев на 100 000 населения среди группы риска и 20–30 случаев на 100 000 населения вне группы риска;
Лица 44–64 лет — 80-400 случаев на 100 000 населения среди группы риска и 20–40 случаев на 100 000 населения вне группы риска;
Пожилые лица 65 лет и старше — 200-1000 случаев на 100 000 населения, независимо от принадлежности к группе высокого риска осложнений от гриппа.
Каждую эпидемию гриппа сопровождает повышенная смертность. Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0,01-0,2 %, а средние ежегодные потери в масштабах разных стран — десятки тысяч человек, включающих в основном, детей первых лет жизни (до 2 лет) и пожилых людей (старше 65 лет). Смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100 ООО человек, среди лиц старше 65 лет — 103,5 на 100 000 человек.
Наибольшие жертвы грипп собирает среди пожилых групп населения, страдающих хроническими болезнями (лица «высокого риска»). Смерть при гриппе может наступить от интоксикации, кровоизлияний в жизненно важные центры (головной мозг), от легочных осложнений (пневмония, эмпиема плевры), сердечной или сердечно-легочной недостаточности.
Наибольшее количество смертных случаев от гриппа связано не непосредственно с этим заболеванием, а с осложнениями после гриппозной инфекции. Чаще всего это осложнения, касающиеся заболеваний легких и сердца (в частности, острая пневмония). Всего в общей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений занимает долю 40 %.
Потери от глобальных эпидемий гриппа (пандемий) значительно уступают в настоящее время масштабам прошлых десятилетий. Пандемия гриппа 1918–1919 годов, получившего название «испанки», унесла более 20 млн жизней, т. е. в 2 раза больше, чем Первая мировая война, а по последним данным (1998 года) эти потери оцениваются в 40–50 млн человек.

Противогриппозная вакцина
В 1968–1979 гг., известных в вирусологии как эра Гонконга, казалось, что победить грипп можно массовыми прививками. Предполагалось, что проведение вакцинации с использованием ожидаемого вируса (того, который вот-вот появится) позволит победить его видоизменяемость. Однако этим надеждам не удалось сбыться. Оказалось, прививка от эпидемии не спасает. Сегодня в мире применение вакцины ограничивается рамками так называемых групп повышенного риска, к которым относятся пожилые люди в возрасте старше 65 лет или имеющие такие заболевания: хроническая пневмония, почечная недостаточность, анемия, астма, ослабленность иммунной системы. Кроме того, проведение вакцинации рекомендуется лицам, работающим на общественном транспорте, в коммунальном хозяйстве и здравоохранении.
В настоящее время выпускается два вида вакцин. Первый вид — это препараты, изготовленные на основе выделенных из убитых вирусов белков: гемагглютинина и невроминидазы. Второй вид вакцины получают из ослабленных специальным образом живых вирусов. Считается, что такой препарат более перспективен, так как создает сильную иммунную защиту. Он и в изготовлении дешевле, и усваивается лучше.

Современные вакцины
1. Цельновирионные и живые вакцины (вакцины первого поколения).
Разработка гриппозных вакцин была начата в начале 40-х годов под эгидой и при поддержке военного ведомства США, так как массовая заболеваемость во время эпидемий гриппа расценивалась как угроза боеспособности войск. Самые первые вакцины содержали в своем составе цельные вирусные частицы (живые аттенуированные и убитые инактивированные). Вакцины получали путем инактивации вируса (выращенного на куриных эмбрионах) формалином. Эффективность таких вакцин была достаточно высокая. Так, в 1943 году плацебо контролируемое исследование, проведенное на 12 ООО американских солдат, показало их эффективность от 70 % до 80 % в предупреждении заболевания и профилактике тяжелых форм гриппа. Однако, из-за недостаточно хорошей очистки, данные вакцины содержали большое количество куриного белка, и поэтому обладали высокой ре-актогенностью: вакцинация нередко сопровождалась высокой температурой, уплотнением и болезненностью в месте инъекции.
На протяжении полувека вакцины постоянно совершенствовались, их эффективность и чистота постоянно улучшались. В 1966 году стал применяться новый технологический метод очистки (зональное центрифугирование), который позволил добиться лучшей очистки вакцины от яичного белка и различных компонентов клеток (которые и были причиной наиболее частых и серьезных реакций на вакцину). Такие высоко очищенные вакцины были менее реактогенными по сравнению с самыми первыми вакцинами, но все еще, особенно у детей, часто вызывали системные реакции (головную боль, повышение температуры и недомогание). Это было связано с большим содержанием вирусных компонентов в вакцине, которые стимулировали выработку интерферона в такой же степени, как это происходит при заражении диким вирусом. Повышенная концентрация интерферона в организме и является причиной «побочных эффектов», которые рассматриваются как общие реакции на введение вакцины.
На сегодняшний день инактивированная цельновири-онная вакцина содержит цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. При изготовлении вакцины, вирус гриппа выращивается на куриных эмбрионах, затем выделяется и инактивируется современными методами. Данные вакцины обладают хорошими показателями иммунного ответа, однако они обладают высокой реактогенностью и поэтому не могут применяться у детей.
Живые противогриппозные вакцины представляют собой ослабленный вирус гриппа, полученный из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, очищенной методом ультрацентрифугирования. Как и цельновирионная, живая вакцина характеризуется высокой реактогенностью.
Также при использовании живых вакцин необходимо помнить о следующих моментах:

— Спонтанные мутации. Во время размножения вируса в человеческом организме возможно непредсказуемые изменения генетической структуры (потеря аттенуации, возвращение вирулентности, изменение тканевого тропизма).
— Коинфекция с «диким» вирусом человека или животных. Это является более серьезной, хотя и теоретической опасностью — одновременное инфицирование вакцинным вирусом и диким. Если дикий штамм — человеческий вирус, последствия могут не быть слишком серьезны. Однако существует вероятность инфицирования человека вирусом гриппа животных (это показали случаи заражения человека от животных в Гонконге в 1997 году). По самому пессимистичному сценарию, двойная инфекция в этом случае может привести к серьезным изменениям в генетической структуре вируса (антигенный шифт), что может привести к пандемии.

К тому же и цельновирионные, и живые вакцины имеют достаточно широкий перечень противопоказаний, которые резко ограничивают их применение у лиц с высоким риском осложнений после гриппа:
— острое заболевание;
— аллергия к куриному белку;
— бронхиальная астма;
— диффузные заболевания соединительной ткани;
— заболевания надпочечников;
— заболевания нервной системы;
— хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей;
— сердечно-сосудистая недостаточность и гипертоническая болезнь II и III стадий;
— болезни почек;
— болезни эндокринной системы;
— болезни крови;
— беременность.

2. Расщепленные (сплит) вакцины (второе поколение).
Применение диэтиловых эфиров в качестве растворителей позволило раздробить липидную мембрану вируса на части, что явилось основой для появления сплит-вакцин (split — англ. расщеплять) в 60-х годах.
Сплит-вакцины содержат частицы разрушенного вируса — поверхностные и внутренние белки. Изготавливается вакцина путем расщепления вирусных частиц при помощи органических растворителей или детергентов. Сплит-вакцины характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций, предположительно в связи с разрушением пространственной структуры вируса.
Данный тип вакцин более совершенен, чем цельновирионные, однако в связи с тем, что в вакцину попадают внутренние компоненты вируса гриппа, возможно развитие непереносимости и аллергических реакций на данный тип вакцин. В связи с наличием внутренних частиц вируса переносимость сплит-вакцин хуже, чем у субъединичных вакцин.

3. Субъединичные вакцины (третье поколение).
В 70-х годах было доказано, что наиболее значимыми для обеспечения защиты против гриппа антителами являются специфические антитела против поверхностных антигенов вирусов (гемагглютинина и нейраминидазы), а не на внутренние белки вируса (нуклеопротеид). Таким образом, от вакцины, содержащей только поверхностные антигены и лишенной компонентов вируса, ожидали при равной эффективности уменьшение реактогенности.
В 1975 году впервые было осуществлено отделение гемагглютинина и нейраминидазы от липидов мембраны вируса (Bachmayer). Инактивация вирусов производилась детергентом Триметил-Цетил-Аммониум Бромид (ТЦАБ).
После выделения происходила самопроизвольная агрегация гемагглютинина и нейраминидазы в так называемые «розетки», структура которых наиболее благоприятна для выработки антител.
«Розетки» имеют сферическую структуру, а иммуно-компетентные клетки (Т-лимфоциты, макрофаги) лучше реагируют именно на сфероподобные антигены. Поэтому в случае «розеток», образованных молекулами гемагглютинина и нейраминидазы, иммунная система обеспечивает выработку антител, сравнимую с таковой при действии цельновирионных вакцин.
Первая субъединичная вакцина появилась в 1980 году. Она содержит только два поверхностных гликопротеина — гемагглютинин и нейраминидазу и максимально очищена от белка. При доказанной одинаковой иммуногенности с цельновирионными и сплит-вакцинами субъединичные вакцины обладают меньшей реактогенностью, о чем свидетельствуют результаты проведенного анализа.
Благодаря своей высокой эффективности и низкой ре-актогенности, данная вакцина может применяться у детей, начиная с б-месячного возраста.
Состав вакцин меняется каждый год для того, чтобы обеспечить максимальную защиту от «дикого» вируса. В зависимости от прогнозов ВОЗ (какой тип вируса будет циркулировать в следующем сезоне), в вакцину включают разные вирусные антигены. В состав вакцин включают 3 вида вирусных антигенов — 2 типа А и 1 тип В.

Поствакцинальный иммунитет
В основе вакцинации лежит иммунологический феномен — иммунологическая память.
Иммунологическая память — это способность иммунной системы к более быстрому и эффективному ответу на антиген, с которым организм встречался ранее. Это вторичный иммунный ответ.
Формирование иммунного ответа на вакцины, по сути, имитирует естественный инфекционный процесс и состоит из следующих этапов:
— захват макрофагами антигенов вакцин и их расщепление;
— распознавание антигенов специфическими Т- и В-лимфоцитами;
— активация, возникновение и производство Т-клеток;
— активация, производство В-клеток и образование антител-продуцирующих плазматических клеток и В-лимфоцитов памяти;
— синтез специфических антител.
Образование специфических антител в ответ на введение вакцины характеризуется тремя периодами:
Латентный. От введения вакцины до появления выявляемых антител в сыворотке крови проходит от нескольких суток до 2-х недель.
Фаза роста. Резкое увеличение количества антител в сыворотке крови. Продолжительность — от нескольких дней до нескольких недель.
Фаза снижения. После достижения максимального титра антител происходит его снижение, причем сначала относительно быстро, а затем медленно. Длительность фазы снижения зависит от соотношения скорости синтеза антител и их полураспада. Когда снижение уровня протективных антител достигает критического, защита падает и становится возможным появление заболевания при контакте с инфекцией.

Принципы вакцинации
Вакцинация рекомендуется всем лицам старше 6-месячного возраста. Однако существуют категории людей, которым из-за состояния здоровья, профессии и прочих условий вакцинация показана в первую очередь. Их можно разделить на следующие категории:

♦ Группы с повышенным риском осложнений и смертности после гриппа:
— Все лица старше 50-летнего возраста, в независимости от наличия или отсутствия хронических заболеваний. В 2000 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США снизил рекомендуемый возраст для проведения вакцинации против гриппа с 65 до 50 лет. Это связано с тем, что около 30 % лиц в возрасте от 50 до 64 лет по той или иной причине попадают в группы риска по заболеванию и осложнениям после гриппа. В этой возрастной категории лиц регистрируемая заболеваемость в 5-10 раз превышает таковую среди тех, кто не попадает в эти группы риска;
— Больные любого возраста, находящиеся в стационарных медицинских учреждениях или иных учреждениях по уходу за больными;
— Беременные женщины, относящиеся к группам повышенного риска;
— Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительное лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином) и поэтому подверженные повышенному риску развития синдрома Рейе после гриппа;
— Взрослые и дети, страдающие хроническими заболеваниями легких или сердечно-сосудистой системы (эмфизема, хронический бронхит, астма, сердечная недостаточность и т д.);
— Взрослые и дети, страдающие нарушением обмена веществ, включая сахарный диабет;
— Взрослые и дети, страдающие хроническими заболеванием почек;
— Взрослые и дети, страдающие гемоглобулинопатиями, например, серповидно-клеточной анемией;
— Больные стафилококковыми инфекциями;
Взрослые и дети с иммунной недостаточностью, в том числе ВИЧ-инфицированные, лица получающие иммунодепрессанты, лучевую и химиотерапию, реципиенты трансплантатов.

♦ Лица, которые могут заразить гриппом лиц, относящихся к группам повышенного риска:
— Врачи, медицинские сестры и другой персонал больниц и поликлиник, учреждений по уходу за больными и инвалидами;
— Медицинские работники и иные служащие, оказывающие помощь на дому лицам, относящимся к группам повышенного риска (патронажные медицинские сестры, добровольцы);
— Члены семьи больных, относящихся к группам повышенного риска.
Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 месяцев особенно важна иммунизация взрослых, находящихся с ними в тесном контакте. При вакцинации матери у ребенка повышается титр противогриппозных антител, получаемых через молоко.

♦ Другие группы лиц, кому необходима вакцинация:
— Работающие люди, кому болеть невыгодно;
— Люди, работающие в сфере обслуживания;
— Любые лица, которые хотели бы защитить себя от болезни;
— Дошкольники, посещающие детские дошкольные учреждения, воспитанники детских домов и домов ребенка, школ-интернатов, а также школьники, студенты и все те, кто проводит много времени в закрытых коллективах;
— Те, кто часто посещает территории с высокой заболеваемостью гриппом;
— Люди, посещающие тропики в любое время года (так как в тропиках грипп может возникать в течение года);
— Люди, посещающие Южное полушарие в период с апреля по сентябрь (так как в Южном полушарии всплеск гриппа наблюдается с апреля по сентябрь).

Применение разных типов вакцин в зависимости от возраста
Для обеспечения максимального иммунитета необходима ежегодная вакцинация, так как, во-первых, новый вирус гриппа по своим свойствам отличается от прошлогоднего, а во-вторых, титр антител после вакцинации снижается в течение года.
Вакцину вводят внутримышечно или глубоко подкожно.
При внутримышечном введении взрослым и подросткам вакцина вводится в дельтовидную мышцу. Маленьким детям вакцина вводится в переднелатеральную верхнюю часть бедра.

Дозировка и применение субъединичной вакцины в разных возрастных группах
Следует отметить, что руководства по иммунизации не рекомендуют введение вакцин в ягодичную мышцу из-за опасности травматизации нервных стволов и сосудов. Также с инъекцией в ягодицу связывают снижение уровня иммунного ответа из-за возможности попадания вакцины в глубокие жировые ткани при аномальном их расположении.
Вакцина против гриппа может совместно использоваться вместе с любыми другими вакцинами. При этом важно, чтобы вакцины вводились одновременно в разные участки тела.
Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа в Северном полушарии является осенний период — с сентября по ноябрь.
Это объясняется рядом соображений:

— Эпидемии гриппа в Северном полушарии приходятся, как правило, на период между ноябрем и мартом;
— Время выработки антител занимает около 2–4 недель;
— Высокий титр антител, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация не рекомендуется (титр антител может упасть к моменту начала эпидемии).

Если по каким-то причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемии гриппа. Широко распространено ошибочное мнение, что после начала эпидемии вакцинация противопоказана. Это имеет отношение к живым противогриппозным вакцинам. Инактивированные вакцины рекомендуются к применению на протяжении всей эпидемии (CDC, Атланта). Однако если прививка была сделана тогда, когда человек был уже инфицирован вирусом гриппа (но клинические проявления еще не начались), то вакцина может оказаться неэффективной.

Эффективность вакцинации
В связи с высокой изменчивостью вируса гриппа, длительность иммунитета, вызываемого как заболеванием, так и вакцинацией составляет около 1 года.
Эффективность же самой вакцины и ее приемлемость в качестве рутинной профилактической меры определяется тремя ключевыми факторами:

— В целом эффективность вакцинации у детей и лиц моложе 60 лет составляет 70-100 %. Совпадение антигенов — сходство циркулирующего вируса гриппа с вирусом, использованным для изготовления вакцины;
— Иммуногенность — степень реакции антител на вакцинацию (четырехкратная сероконверсия, которая проверяется на 28 день после вакцинации). Индуцированные введением вакцины антитела на уровнях выше критического титра (1:40) обеспечивают защиту от серьезных и смертельных осложнений гриппа;
— Реактогенность — связанные с вакциной побочные эффекты, вызванные действием белков вируса и примесей невирусного происхождения.

У конкретного вакцинируемого эффективность вакцинации будет зависеть также от следующих факторов:
— Был ли у вакцинируемого контакт с вирусом гриппа в предыдущие годы — в этом случае степень защиты будет больше (эффект бустерной реакции);
— Возраст вакцинируемого. Известно, что вакцинация лиц пожилого возраста вызывает у них более низкий иммунный ответ, что связано с «возрастом» иммунной системы, специфическим уменьшением Т-клеток и снижением их функций. Однако именно эта группа населения наиболее подвержена осложнениям после гриппа, и поэтому вакцинация рекомендуется им в первую очередь. Вакцинация позволяет резко снизить количество осложнений (на 50–60 %) и смертельных случаев от гриппа (на 80 %) у этой категории населения.

Главным индикатором эффективности вакцинации является продукция специфических антител. Ниже указаны протективный уровень антител для взрослых моложе 60 лет и пожилых лиц старше 60-летнего возраста. У пожилых лиц отмечается более низкий иммунный ответ, чем у молодых. Но оба результата соответствуют требованиям ЕС.

Серологические защитные уровни при использовании вакцины инфлювак, %
Безопасность вакцинации
Несмотря на большое количество данных, подтверждающих эффективность современных гриппозных вакцин и свидетельствующих о все более широком применении вакцин в последние годы, многие больные, относящиеся к группам повышенного риска, остаются неохваченными ежегодной вакцинацией, вопреки рекомендациям специалистов. Недостаточно широкое применение вакцинации объясняется, в частности, сомнениями относительно безопасности вакцин, порожденными неправильной интерпретацией имеющихся фактов.
В период с 1980 по 1994 гг. в США, Испании, Италии, Франции, Великобритании, Бельгии и Нидерландах было применено 625 миллионов доз гриппозных вакцин. Только в 1998 г. в США и Европе было применено примерно 125 миллионов доз вакцин.
В период с 1982 по 1997 гг. было зарегистрировано только 273 эпизода нежелательных реакций, связанных с применением одной из вакцин, производимых промышленным способом (инфлювак). За этот период времени было применено более 87,5 миллиона доз этой вакцины. Тщательное изучение документов во многих случаях не подтвердило наличия причинной связи указанных в отчетах симптомов с действием вакцины.
Инактивированные вакцины не содержат живых вирусов и поэтому не могут вызвать заболевание гриппом. Так как вакцинация проводится в осенний период, когда наиболее распространены респираторные заболевания, вакцинируемый может после вакцинации заболеть — это является совпадением и никак не связано с прививкой.
Субъединичные вакцины содержат только поверхностные белки вируса и (в отличие от сплит-вакцин) не содержат внутренних вирусных белков. Поэтому побочные реакции при применении субъединичных вакцин встречаются намного реже, чем при применении инактивированных и сплит-вакцин.
В заключение следует отметить, что многолетний обширный клинический опыт применения современных инактивированных вакцин позволяет сделать вывод, что они прекрасно зарекомендовали себя как безопасные вакцины.
Побочные реакции, возникающие при применении субъединичных вакцин:

— Местные реакции — наиболее часто встречаемые эффекты. Они выражаются в виде покраснения (эритемы) на месте инъекции. Это кратковременные явления, которые обычно проходят в течение 1–2 дней;
— Неспецифические системные реакции — включают повышение температуры, озноб, недомогание и миалгию. Встречаются менее чем в 1 % случаев. Чаще наблюдаются в тех случаях, когда вакцинируемый не имел предыдущего контакта с вирусным антигеном, присутствующем в вакцине. Обычно возникают через 6-12 часов после вакцинации и продолжаются не более 1–2 дней. Последние исследования показали, что системные реакции возникали не чаще, чем в контрольной группе, которым делали инъекции плацебо.
— Гиперчувствительность — это крайне редкие реакции, которые предположительно имеют аллергическую природу. Чаще всего такие реакции бывают у лиц с аллергией на куриный белок, так как вакцина содержит следовые количества этого белка. Поэтому лица, у которых ранее на куриные яйца были отмечены следующие реакции: крапивница, отек губ и языка, затрудненное дыхание или коллапс, должны перед употреблением вакцины проконсультироваться у врача. Также консультация врача необходима, если на предыдущие введения вакцины отмечались аллергические реакции.

Почему нужно вакцинировать детей
У детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет очень высока вероятность осложнений при гриппозной инфекции в связи с нарушением функции сердечно-сосудистой и даже центральной нервной систем.
Частота госпитализации детей от 6 месяцев до 2 лет при гриппе из-за возникающих осложнений очень высока и почти такая же, как и у людей с хроническими заболеваниями, отнесенных к группе высокого риска осложнений и смертности при гриппе.
По данным исследований, у детей этого возраста грипп в 40 % случаев осложняется отитом, что нередко приводит к глухоте.
Для того чтобы снизить заболеваемость гриппом детей этого возраста, в ряде стран рекомендуют вакцинировать против гриппа не только детей, но также и родителей.
У новорожденных детей до 6 месяцев количество осложнений и госпитализаций при гриппозной инфекции еще выше, чем у детей старше 6 месяцев. Поскольку вакцинация детей до 6 месяцев гриппозными вакцинами мало эффективна из-за незрелости их иммунной системы, рекомендуется вакцинировать беременных женщин во 2 или 3 триместрах беременности. В этом случае материнские защитные антитела попадают в организм новорожденного и могут защитить его от заболевания гриппом в течение 4–6 месяцев.
Вакцинация детей от 3 до 17 лет также желательна, поскольку дети этого возраста наиболее часто болеют гриппом, и поскольку при гриппозной инфекции повреждается функция практически всех систем организма, включая иммунную систему, переболевший гриппом ребенок оказывается ослабленным и чувствительным к различным вирусным и бактериальным инфекциям. Кроме того, дети этого возраста являются основными распространителями гриппозной инфекции, что повышает риск родителей и других членов семьи заболеть гриппом.

Почему нужно вакцинировать здоровых трудоспособных людей
Взрослые здоровые люди заболевают гриппом реже, чем дети, однако и у них нередко возникают послегриппозные осложнения, особенно пневмонии, а ослабленный иммунитет после гриппа может способствовать возникновению различных инфекций. Кроме того, заболевание гриппом работающих людей приводит к серьезному экономическому ущербу как для самих заболевших (покупка лекарств), так и для учреждений, в которых они работают (за счет потери рабочих дней). Вакцинация против гриппа работающих лиц защищает от заболевания гриппом 80 % вакцинированных и существенно снижает экономический ущерб от эпидемий гриппа.
Особенно важно вакцинировать против гриппа лиц определенных профессий, например медицинских работников, работников торговли и общественного транспорта и т. п., которые в результате частых и многочисленных контактов с людьми в процессе работы подвергаются наибольшему риску заболеть гриппом и, кроме того, сами могут стать источниками инфекции гриппа.
У беременных женщин так же высок риск госпитализации при гриппе, как и у людей с хроническими заболеваниями. Беременность влияет на иммунную систему матери, а также повышает нагрузку на ее сердечно-сосудистую систему. По этой причине у беременных женщин повышен риск осложнений (таких как пневмония) после гриппа, поэтому им целесообразно вакцинироваться. Рекомендуется вакцинировать беременных женщин во 2- или 3-м триместрах беременности. В этом случае, как уже отмечалось выше, осуществляется защита не только будущей мамы, но и ее малыша: материнские защитные антитела попадают в организм новорожденного и могут защитить его от заболевания гриппом в течение 4–6 месяцев.

Почему нужно вакцинировать пожилых людей
Пожилые люди, у большинства из которых имеются те или иные хронические заболевания, а также лица любого возраста с хроническими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, страдающие сахарным диабетом, относятся к группе высокого риска осложнений и смертности при гриппе. Именно у этой группы людей чаще всего наблюдаются серьезные осложнения после гриппа, нередко со смертельным исходом. Эта группа лиц должна обязательно вакцинироваться против гриппа, при этом ежегодная вакцинация лиц этой группы снижает заболеваемость гриппом примерно на 50 %, возникновение осложнений — на 80 %, а смертность — на 90 %.
У пожилых людей в возрасте 65 лет и старше грипп может вызвать такие осложнения, как астма или застойная сердечная недостаточность. Бактериальные инфекции, такие как пневмонии (воспаление легких), бронхиты, синуситы и отиты, могут развиться после кажущегося улучшения состояния. Эти инфекции, особенно пневмония, возникают на фоне ослабления защитных сил организма. Самый высокий риск развития пневмонии у лиц с хроническими заболеваниями легких и сердца, а также циррозом печени.
Среди пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, показатель смертности от гриппа или его осложнений во время эпидемии может достигать 870 случаев на 100 000 населения (ВОЗ).
В возрастной группе 50–64 лет преобладают лица из группы высокого риска развития осложнений после гриппа, поскольку у людей этого возраста хронические заболевания имеют широкое распространение.

Иммунитет против гриппа
Переболев большинством инфекционных заболеваний, человек приобретает иммунитет к его возбудителям, защищающий организм от новых заражений. Грипп, к сожалению, является исключением. Последовательные и частые заболевания создают у людей богатую мозаику вырабатывающихся антител, обладающих особой прочностью, вызванных более ранними видами вирусов гриппа. Во время повторной эпидемии, вызванной той же самой или немного измененной формой вируса, они обеспечивают более мягкое протекание болезни, иногда и без видимых симптомов. Продолжительность действия защитных свойств антител была продемонстрирована в 1977 г., когда появившийся после 20-летнего перерыва вирус группы A-H1N1 почти не вызвал заболеваний среди людей, родившихся ранее 1957 г. Дети, подвергшиеся заражению вирусом гриппа H1N1 в 1977 г., были вновь им заражены через несколько лет. Отсюда и появилось мнение, что после первого заражения вирусом гриппа иммунный ответ не является полным и достигается лишь при повторных контактах с данным видом. Но и тогда не гарантируется абсолютной и эффективной защиты организма. Существует убеждение, что применение больших («шоковых») доз витаминов, прежде всего витамина С, предохраняет от заражения гриппом.

Базисная терапия
Необходимо отметить, что самолечение при гриппе недопустимо, особенно для детей и лиц пожилого возраста. Ведь предугадать течение гриппа невозможно, а осложнения могут быть самыми различными. При тяжелой форме гриппа возможно развитие геморрагий и различных осложнений (пневмонии, отита, гайморита и пр.). Только врач может правильно оценить состояние больного. Такое осложнение, как острая пневмония, нередко развивается с первых же дней, а иногда и с первых часов заболевания гриппом. Поэтому необходимо назначение специфических противовирусных средств и адекватной терапии антибактериальными средствами и другими препаратами (чтобы не допустить осложнений). Часто показаны и дополнительные обследования — такие, как рентген грудной клетки, ЭКГ и другие. Больные гриппом требуют постоянного наблюдения со стороны медработников, но, к сожалению, около 30 % больных госпитализируются в стационары поздно — после 5–6 дней заболевания, что и приводит к затяжному течению пневмонии и других осложнений.
Недопустимо также, чтобы сами больные или родители заболевших детей самостоятельно начинали прием различных антибиотиков, часто неоправданный, что не только не предупреждает развитие бактериальных осложнений у взрослых и детей, а порой и способствует возникновению аллергических реакций, переходу заболевания в хроническую форму, дисбактериозу, формированию устойчивых форм бактерий.
При возникновении первых симптомов гриппа показано применение следующих средств:

— обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.);
— жаропонижающие средства: парацетамол (например, панадол, колдрекс), НПВС (солпафлекс, бруфен) в возрастной дозировке; ацетилсалициловая кислота (аспирин) противопоказан детям младше 16-летнего возраста из-за риска развития синдрома Рейе;
— сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания;
— мукалтин, корень солодки, или настойка алтея и др. средства для разжижения и отхождения мокроты;
— противокашлевые средства: пертуссин — при повышенном кашлевом рефлексе, тусупрекс, или бронхолитин, или глаувент — при сухом кашле; либексин — при упорном болезненном кашле; бромгексин — при влажном кашле и трудноотходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса — при длительно сохраняющемся кашле; декстрометорфан — при ночном кашле;
— детям старше 2 лет и взрослым в первые дни болезни рекомендуется проведение паровых ингаляций с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1–2%-ным раствором натрия гидрокарбоната и др.;
— аскорбиновая кислота, поливитамины;
— антигистаминные препараты (тавегил, или супрас-тин, или задитен и др.);
— в первые дни заболевания интерферон человеческий лейкоцитарный (ЧЛИ) интраназально по 3–5 капель 4 раза в день путем распыления или интратрахеально в виде аэрозоля (2–3 ампулы разводятся в 3–5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через парокислородную палатку или ингалятор типа ИП-2.

Необходимо помнить, что все перечисленные лекарственные препараты должны быть назначены врачом.

Специфическая терапия

Иммуноглобулин
При среднетяжелых и тяжелых формах гриппа назначают донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител: детям до 2 лет — 1,5 мл, от 2–7 лет — 3 мл, старше 7 лет и взрослым — 4,5–6 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

Амантадин и ремантадин
До 60-х гг. не было специфических лекарственных средств для лечения гриппозных инфекций. Используемыми препаратами удавалось лишь облегчить симптомы заболевания. В 60-х гг. появился препарат амантадин, предназначенный для лечения гриппозных инфекций. Другое противовирусное средство — ремантадин — появилось в 80-е гг.
Эти противовирусные препараты облегчают клинические симптомы гриппа и уменьшают продолжительность болезни в среднем на 1,5–3 дня. Однако необходимо отметить, что они обладают специфической активностью только в отношении вируса гриппа А и бессильны против вируса гриппа В.
Окончательно механизмы противовирусной активности амантадина и ремантадина не ясны. Известно, что оба препарата нарушают репликацию вируса гриппа А. Препараты напрямую взаимодействуют с вирусным белком М2, который образует ионные каналы в инфицированных клетках, обеспечивающих начальные стадии репликации вируса. Ионные каналы принимают участие в процессе воспаления в клетках верхних дыхательных путей. А, как известно, именно воспаление является важнейшим фактором распространения вирусной инфекции. Поэтому блокирование функции ионного канала приводит к тому, что вирус лишается возможности размножаться и поражать клетки тканей верхних дыхательных путей.
Эффективность данных препаратов в отношении вируса гриппа А составляет около 70 %.
Лечение данными препаратами эффективно только в случае их приема в течение первых 48 часов после начала заболевания. Ремантадин на завершающих стадиях репродуктивного цикла вируса гриппа А блокирует выделение клеткой инфекционных частиц. Следовательно, заболевание не развивается дальше и предотвращаются возможные осложнения. Также снижается вероятность заражения окружающих.

Способ применения и дозировка
Следует отметить, что терапию ремантадином и аман-тадином следует проводить в течение всего времени заболевания до исчезновения симптомов.
Амантадин и ремантадин могут вызвать следующие побочные реакции: головокружение, тошнота, нарушения внимания, бессонница. Также иногда отмечаются такие серьезные побочные реакции, как: нарушения поведения, расстройства сознания, галлюцинации, беспокойство и припадки. Препараты также обладают гепатотоксическим и гематотоксическим действием.

Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.